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初产妇孕前体质指数及孕期体质量增加量与产程中行紧急剖宫产术风险的关系

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  • 2019-05-12
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初产妇孕前体质指数及孕期体质量增加量与产程中行紧急剖宫产术风险的关系  探讨初产妇孕前体质指数(BMI)、孕期体质量增加量与产程中行紧急剖宫产术风险的关系…

原标题:初产妇孕前体质指数及孕期体质量增加量与产程中行紧急剖宫产术风险的关系

  探讨初产妇孕前体质指数(BMI)、孕期体质量增加量与产程中行紧急剖宫产术风险的关系。

  (1)分娩组和紧急剖宫产组孕妇临床特征及妊娠结局的比较:紧急剖宫产组孕妇的年龄更大,受教育程度偏低,孕前体质量及孕前BMI更高,孕期体质量增加量更多,妊娠期高血压疾病的发生率和妊娠期糖尿病的发生率更高,分娩孕周更大、男性新生儿的比例更大、新生儿出生体质量更大、大于胎龄儿的比例更高,两组分别比较,差异均有统计学意义(P 均0.05)。

  (2)不同孕前BMI孕妇产程中行紧急剖宫产术风险的比较:与孕前正常体质量孕妇比较,孕前超重及肥胖孕妇在产程中行紧急剖宫产术的风险增高(OR=1.98,95%CI 为1.54~2.54;aOR=1.66,95%CI 为1.27~2.16),孕前低体质量者的风险降低(OR=0.55,95%CI 为0.40~0.74;aOR=0.66,95%CI 为0.48~0.90)。孕期体质量增加不足和增加过多的孕妇中,与孕前正常体质量者比较,孕前超重及肥胖者产程中行紧急剖宫产术的风险升高(aOR=2.33,95%CI 为1.06~5.14;aOR=1.62,95%CI 为1.44~2.28),低体质量孕妇的风险均无变化(aOR=0.31,95%CI 为0.07~1.32;aOR=0.66,95%CI 为0.38~1.12);孕期体质量增加适宜者中,孕前低体质量、超重及肥胖者产程中行紧急剖宫产术的风险比较,均无显著差异(aOR=0.73,95%CI 为0.48~1.10;aOR=1.54,95%CI 为0.94~2.54)。(3)不同孕期体质量增加孕妇产程中行紧急剖宫产术的风险比较:孕期体质量的增加量与产程中行紧急剖宫产术的风险呈正相关(aOR=1.03,95%CI 为1.01~1.05);孕期体质量增加过多者产程中行紧急剖宫产术风险,与体质量增加适宜者比较,差异有统计学意义(OR=1.30,95%CI 为1.07~1.58);校正影响因素后,差异无统计学意义(aOR=1.01,95% CI 为0.82~1.24)。孕前低体质量、体质量正常、超重及肥胖孕妇中,与体质量增加适宜者比较,孕期体质量增加过多者产程中行紧急剖宫产术风险的差异均无统计学意义(aOR=1.03,95%CI 为0.55~1.12;aOR=1.02,95%CI 为0.80~1.30;aOR=1.03,95%CI 为0.59~1.78);孕期体质量增加不足者的风险降低(OR=0.62,95%CI 为0.45~0.85;aOR=0.64,95%CI 为0.46~0.88)。在孕前低体质量和超重及肥胖孕妇中,孕期体质量增加不足者与体质量增加适宜者比较,产程中行紧急剖宫产术风险差异无统计学意义(aOR=0.24,95%CI 为0.06~1.01;aOR=0.90,95%CI 为0.40~2.04);在体质量正常孕妇中,与孕期体质量增加适宜者比较,孕期体质量增加不足者的风险下降(aOR=0.65,95%CI 为0.45~0.95)。

  孕前超重及肥胖是初产妇产程中行紧急剖宫产术的因素,推荐育龄期妇女备孕时将体质量保持在正常范围内。孕期体质量增加量与产程中行紧急剖宫产术的风险相关。孕期体质量增加过多,与产程中行紧急剖宫产术的风险无明显相关性。

  本研究显示,孕前超重及肥胖是产程中紧急剖宫产率增高的因素,与孕前正常体质量孕妇比较,孕前超重及肥胖,于孕期体质量增加量、孕期并发症(妊娠期高血压、妊娠期糖尿病),可增加试产失败后的产程中紧急剖宫产率(OR=1.98,95% CI 为1.54~2.54;aOR=1.66,95% CI 为1.27~2.16)。Jang等[13]的研究也显示,与孕前正常体质量孕妇(BMI 为18.5~22.9 kg/m2)比较,孕前超重(BMI为23.0~27.4 kg/m2)、肥胖(BMI≥27.5 kg/m2),是试产失败、产程中行紧急剖宫产术的因素(aOR=1.79,95% CI 为1.15~2.80;aOR=4.07,95%CI 为1.82~9.11)。Kwon等[14]的研究,也与本研究结果一致,与正常体质量孕妇(BMI18.5~24.9kg/m2)比较,超重(BMI为25.0~29.9 kg/m2)、肥胖(BMI为30.0~34.9 kg/m2)孕妇产程中行紧急剖宫产术的风险增加(aOR=2.51,95%CI 为1.68~3.73;aOR=2.50,95%CI 为1.17~5.35)。Li等[8]及Morken等[15]的研究均显示,孕前超重和肥胖(按WHO标准)可增加剖宫产风险(包括紧急剖宫产术和择期剖宫产术);Graham等[16]的研究则显示,孕前肥胖(WHO标准)可增加首次剖宫产术的风险。

  超重、肥胖影响分娩的机制可能为:(1)超重及肥胖孕妇腹壁脂肪厚,不易准确地触诊胎儿的方位和大小轮廓,易导致过高或过低估计胎儿体质量,从而影响对分娩方式的判定。(2)超重及肥胖孕妇的腹壁脂肪厚,产科超声检查时图像质量差,易致超声检查误诊和漏诊胎儿结构异常,且超声测量的误差增大,导致过高或者过低的估计胎儿体质量,从而影响对分娩方式的判定。(3)超重及肥胖孕妇妊娠大于胎龄儿和巨大儿的风险增加[2-5],且超重及肥胖孕妇盆底脂肪堆积软组织增厚,使胎儿娩出的阻力增大,增加难产的风险。(4)研究显示,胆固醇水平升高,可降低子宫的收缩力,而肥胖孕妇的血清胆固醇水平更高,可致难产风险增加,从而增加产程中行紧急剖宫产术的风险[17]。

  另外,本研究显示,孕前低体质量是产程中行紧急剖宫产术的性因素(OR=0.55,95%CI 为0.40~0.74;aOR=0.66,95%CI 为0.48~0.90),但根据孕期体质量增加量进行分层分析后发现,体质量增加不足、增加适宜、增加过多孕妇中,其孕前低体质量孕妇与孕前正常体质量孕妇产程中行紧急剖宫产术风险分别比较,均无明显差异,且孕前低体质量与早产、小于胎龄儿的发生风险增加相关[4,6,18-19],故不推荐育龄期妇女为孕前低体质量状态。在根据孕期体质量增加量分层的分析中,孕期体质量增加不足、增加过多孕妇中超重及肥胖者,较孕前体质量正常孕妇产程中行紧急剖宫产术的风险均明显升高(aOR=2.33,95%CI 为1.06~5.14;aOR=1.62,95%CI 为1.44~2.28),再次证明,孕前超重、肥胖于孕期体质量增加量,可增加产程中行紧急剖宫产术的风险。

  本研究显示,孕期体质量增加过多(高于IOM标准)孕妇,产程中行紧急剖宫产术的风险,与孕期体质量增加适宜者比较,差异有统计学意义(OR=1.30,95%CI 为1.07~1.58),但校正后差异无统计学意义(aOR=1.01,95%CI 为0.82~1.24)。关于IOM推荐的孕期体质量增加的标准,对分娩结局中剖宫产术风险的预测和指导意义,各研究的结果并不一致。Kwon等[14]在韩国进行的1项纳入了2 765例孕妇的研究显示,孕期体质量增加不适宜(低于或高于IOM标准)与产程中行紧急剖宫产术的风险无显著相关性。Tanaka 等[6]在日本进行的样本量为1 883例的研究也显示,孕期体质量增加不适宜(低于或高于IOM标准)与产程中行紧急剖宫产术的风险无显著相关性。Jang等[13]在韩国进行的1项纳入了1 024例孕妇的研究显示,孕期体质量增加过多(高于IOM标准)与产程中行紧急剖宫产术的风险明显相关(OR=1.44,95%CI 为1.08~1.93),但校正后无明显相关性(aOR=0.84,95%CI 为0.58~1.24);与本研究的结果相似。Jang等[13]进一步发现,孕期体质量增加18.0 kg时,产程中行紧急剖宫产术的风险增加(aOR=1.93,95% CI 为1.19~3.13)。Morken等[15]在挪威的研究纳入了50 416例孕妇,结果显示,孕期体质量增加≥16.0 kg时,剖宫产术的风险增加(aOR=1.30,95%CI 为1.26~1.40),但未探讨剖宫产术风险与按IOM推荐的孕期体质量增加标准分组之间的关系。

  一些研究结果支持IOM推荐的孕期体质量增加标准,对剖宫产术风险具有预测和指导意义。Haugen 等[7]的研究纳入29 931例初产妇和26 170例经产妇,结果显示,初产妇中孕前正常体质量、超重、肥胖者的孕期体质量增加过多时(高于IOM标准),其紧急剖宫产术风险均明显增加(aOR=1.44,95%CI 为1.28~1.62;aOR=1.42,95%CI 为1.14~1.77;aOR=1.39,95%CI 为1.04~1.84);经产妇中孕前正常体质量者和超重者孕期体质量增加过多(高于IOM 标准)时,紧急剖宫产术的风险增加(aOR=1.48,95% CI 为1.23~1.78;aOR=1.95,95% CI 为1.41~2.69),而经产妇中肥胖者的孕期体质量增加过多时,紧急剖宫产术风险无显著增加(aOR=1.21,95%CI 为0.85~1.73)。Li等[8]在中国的研究,包含了48 867例孕妇,结果显示,超重、肥胖孕妇孕期体质量增加过多(高于IOM标准)时,剖宫产术的风险明显增加(aOR=1.3,95%CI 为1.2~1.4;aOR=1.9,95%CI 为1.7~2.1);且超重、肥胖孕妇孕期体质量增加过少(低于IOM标准)时,剖宫产术的风险也增加(aOR=1.2,95%CI 为1.1~1.3;aOR=1.6,95%CI 为1.4~1.7)。

  本研究结果显示,产程中行紧急剖宫产术的风险与根据IOM标准的孕期体质量增加过多无关的原因有以下几点:(1)IOM推荐的孕期体质量增加标准(2009年),在设定时所收集的数据和文献,主要来自欧美国家,在亚洲只纳入了日本的数据,并没有纳入中国人群的数据进行计算;且IOM在指南中也提出,该指南不适用于与纳入数据人群相比,身高偏矮、体质量偏瘦的人群,也不适用于缺乏产科保健的人群[12]。(2)IOM推荐的孕期体质量增加标准(2009年),是权衡了剖宫产术、孕妇产后体质量增加两个孕妇结局和早产、大于胎龄儿、小于胎龄儿、儿童肥胖4个子代结局,获得的推荐孕期体质量增加标准;如单就产程中行紧急剖宫产术这个结局计算,可能无法体现IOM推荐孕期体质量增加标准的指导意义[12]。

  本研究也得出孕期体质量增加量与产程中行紧急剖宫产术风险明显相关(aOR=1.03,95%CI 为1.01~1.05)。孕期体质量增加不足(低于IOM 标准),是产程中行紧急剖宫产术风险的性因素(aOR=0.64,95% CI 为0.46~0.88)。按照孕前BMI进行分层分析后显示,孕前低体质量、超重及肥胖孕妇中,孕期体质量增加不足者与增加适宜者产程中行紧急剖宫产术的风险分别比较,均无显著差异;在孕前正常体质量孕妇中,与孕期体质量增加适宜者比较,增加不足是产程中行紧急剖宫产术风险的性因素(aOR=0.65,95%CI 为0.45~0.95)。换言之,本研究的结果显示,基于IOM推荐的孕期体质量增加标准,孕期体质量增加过多(高于IOM标准)与产程中行紧急剖宫产术风险无明显相关性,而孕期体质量增加不足是产程中行紧剖宫产术风险的性因素。由于IOM关于推荐孕期体质量增加的指南时,未纳入中国人群的数据,中国妇女也较欧美妇女偏矮、偏瘦,因此,尚不能确定IOM推荐的孕期体质量增加标准完全适用于中国孕妇。

  孕前超重及肥胖,是产程中行紧急剖宫产术的因素,推荐育龄期妇女备孕时将体质量保持在正常范围。孕期体质量增加的绝对值与产程中行紧急剖宫产术的风险呈正相关。孕期体质量增加过多(高于IOM标准),与产程中行紧急剖宫产术的风险无明显相关性。

  来源:赵瑞芬、张为远、周莉等.初产妇孕前体质指数及孕期体质量增加量与产程中行紧急剖宫产术风险的关系[J].中华妇产科,2017,52(11):757-764。

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